《學(xué)生打架事件的檢討書(shū)》屬于檢討書(shū)中比較優(yōu)秀的內(nèi)容，歡迎參考。

1、學(xué)生打架事件的檢討書(shū)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、老師：

　　今天，我們班級(jí)在下課期間發(fā)生了打架事件，嚴(yán)重地違反了學(xué)校紀(jì)律，造成教室一片混亂，違反了校紀(jì)班規(guī)，讓領(lǐng)導(dǎo)、老師們?yōu)榇司拘臒馈?/p>

　　根據(jù)《小學(xué)生日常行為規(guī)范》與《小學(xué)生守則》的規(guī)定，我們嚴(yán)重違反了第五章關(guān)于禁止學(xué)生參與打架斗毆的規(guī)定。面對(duì)我們班級(jí)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的紀(jì)律問(wèn)題，我感到非常的難過(guò)與痛心。對(duì)此，我深感對(duì)不起老師、對(duì)不起領(lǐng)導(dǎo)、對(duì)不起父母，更加對(duì)不起為我們營(yíng)造這么良好教育環(huán)境的歷代學(xué)校教育工作者。

　　在這次下課打架事件當(dāng)中，我扮演了一個(gè)帶頭人的`角色，造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。我身為班級(jí)體育委員，身為一名班干部竟然這樣的無(wú)視校規(guī)班規(guī)，僅僅為了發(fā)泄憤怒就動(dòng)手打同學(xué)，導(dǎo)致同學(xué)輕傷，我真是萬(wàn)萬(wàn)不應(yīng)該。

　　我作為一名體育委員，學(xué)校體訓(xùn)部成員，空有一個(gè)好身體，沒(méi)有將本領(lǐng)用在恰當(dāng)?shù)牡胤?，至今為止也僅僅為學(xué)校贏得了一點(diǎn)點(diǎn)榮譽(yù)，就這樣肆無(wú)忌憚的放肆放縱。對(duì)此，我實(shí)在感到羞愧。

　　在此，我自愿接受學(xué)校處理，自愿引咎辭退體育委員職務(wù)，自愿引咎退出學(xué)校體訓(xùn)部。

　　萬(wàn)分抱歉！

2、打架事件的檢討書(shū)

尊敬的單位領(lǐng)導(dǎo)：

　　你好！

　　此番在公司打架，我確實(shí)是錯(cuò)了。在此我向您遞交這篇公司打架的檢討書(shū)，以深刻反省我自身存在的錯(cuò)誤，向您與當(dāng)事人作出道歉，并且上報(bào)最新的思想狀況，提出改正辦法，爭(zhēng)取您與當(dāng)事人最大程度的寬容。

　　回顧錯(cuò)誤，當(dāng)天陰雨綿綿，我的心情非常不好。遇到一點(diǎn)業(yè)務(wù)上的糾紛就一下子動(dòng)了肝火，莫名其妙地就對(duì)著顧客發(fā)火引發(fā)了當(dāng)事同事與顧客的不滿，于是爆發(fā)了肢體沖突。此次打架事件雖然沒(méi)有造成顧客與同事的受傷，但是我的行為嚴(yán)重的損害了公司形象，敗壞了自身職業(yè)道德。是一起相當(dāng)嚴(yán)重的員工紀(jì)律事件，往嚴(yán)重了說(shuō)也是觸犯了治安條例。

　　面對(duì)錯(cuò)誤，我感到非常的愧疚與難過(guò)。這也是我從初中以來(lái)第一次與人產(chǎn)生這么多的矛盾沖突，后果是嚴(yán)重的，影響是惡劣的。我必須為此作出深刻反省，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間思想上的檢討與自我反思，我決定向您保證：從今往后，我一定時(shí)時(shí)刻刻保持克制，不再動(dòng)肝火，始終以微笑示人。努力上進(jìn)工作，勤奮努力。

　　最后，我懇請(qǐng)您的原諒！

　　此致

敬禮！

　　檢討人：xxx

　　20xx年xx月xx日

3、打架事件的檢討書(shū)

尊敬的政教處老師：

　　你好！

　　對(duì)不起，老師！關(guān)于我此次在學(xué)校打架。我已經(jīng)犯下了一個(gè)原則性錯(cuò)誤的嚴(yán)重問(wèn)題。我知道學(xué)校明文規(guī)定學(xué)生不準(zhǔn)參與打架斗毆，我的老師對(duì)我此次犯錯(cuò)也很生氣。我也知道，一個(gè)學(xué)生不應(yīng)該違反校規(guī)、違反紀(jì)律，應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，做自己分內(nèi)的事。這是一個(gè)基本的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)。

　　但我不連最基本的`也做不到?，F(xiàn)在，我犯了大錯(cuò)，我才深深地感到后悔。我指的我應(yīng)該以此次違紀(jì)事件作為鏡子，好好地檢點(diǎn)自己的錯(cuò)誤。批評(píng)和教育自己，自覺(jué)接受監(jiān)督。我要知道羞恥并喚醒我的警覺(jué)。我才能夠銳意進(jìn)取，糾正我這樣那樣的錯(cuò)誤，我也要通過(guò)這次事件，努力提高我的思想覺(jué)悟，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

　　我今后要遵守學(xué)校鐵的紀(jì)律，嚴(yán)格遵守學(xué)校各種規(guī)章制度。我要將這次在學(xué)校打架傷人的錯(cuò)誤，牢牢印刻在心。謹(jǐn)記錯(cuò)誤，努力進(jìn)取，一心一意地學(xué)好各項(xiàng)科學(xué)文化知識(shí)。

　　關(guān)于這次在學(xué)校打架，首先一點(diǎn)就是我個(gè)人自律能力欠缺。其次也是不愛(ài)護(hù)同學(xué)的表現(xiàn)，各位同學(xué)都是爹媽生的，每個(gè)人都一樣都應(yīng)該得到一份尊重。而我卻因?yàn)橥瑢W(xué)一時(shí)激怒了我就對(duì)他大打出手，實(shí)在是不應(yīng)該，也是年輕幼稚的表現(xiàn)。我為我因?yàn)橛字啥赶碌腻e(cuò)誤感動(dòng)悔恨。

　　我知道我應(yīng)該認(rèn)真檢討自己的行動(dòng)：第一，我為自己的脾氣，性格做深刻的思考和檢討。我脾氣真的不好，我不冷靜，應(yīng)該通過(guò)這次事件我清楚地了解了自己的錯(cuò)誤，今后一定積極改正。第二，我也應(yīng)該團(tuán)結(jié)有愛(ài)。我今后不但不和同學(xué)打架，而且還應(yīng)該與同學(xué)有愛(ài)互助。同學(xué)在其他方面若是有困難，我在自己力所能及的范圍內(nèi)加以幫助。

　　此致

敬禮！

　　檢討人：xxx

　　時(shí)間：20xx年xx月xx日

4、打架事件的檢討書(shū)

敬愛(ài)的寇老師：

　　您好！

　　今天，我懷著十二萬(wàn)分的愧疚以及十二萬(wàn)分的懊悔給您寫下這份檢討書(shū)，以向您表示我對(duì)叫人打架這種惡劣行為的深痛惡絕及打死也不再叫人打架的決心。早在我剛踏進(jìn)這個(gè)班級(jí)的時(shí)候，您就已經(jīng)三令五申，一再?gòu)?qiáng)調(diào)，全班同學(xué)有了矛盾，自己解決不了可以找老師，絕對(duì)不可以叫人，不可以摻雜社會(huì)成分。其實(shí)，老師反復(fù)教導(dǎo)言猶在耳，此時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當(dāng)成頭等大事來(lái)抓，不能辜負(fù)老師對(duì)我們的一片苦心。

　　我知道這次是我的錯(cuò)，我承認(rèn)我用了過(guò)激的方法來(lái)表達(dá)我的思想，我怎么可以叫人，以這種粗暴的方式解決問(wèn)題。而語(yǔ)言上的遲緩，思想上的麻痹更是有我身上體現(xiàn)無(wú)疑。這些小階級(jí)主義的錯(cuò)誤讓我脫離了老師的教導(dǎo)以及傷害了同學(xué)和家長(zhǎng)對(duì)我所寄托的希望。至此事之后，我保證以后絕不會(huì)再有這種事情發(fā)生。

　　對(duì)于我叫人打架的事情，所造成的嚴(yán)重后果如下：

　　1、讓老師擔(dān)心。本能平安的一個(gè)班卻因?yàn)榭谀_有了矛盾，試問(wèn)怎么不會(huì)讓平時(shí)十分關(guān)心愛(ài)護(hù)每一個(gè)學(xué)生的老師擔(dān)心。而這樣的擔(dān)心很可能讓老師整天工作分心，造成更為嚴(yán)重的后果。

　　2、在同學(xué)們中間造成了不良的影響。可能因?yàn)槲业倪@一次錯(cuò)誤的行為而造成日后班內(nèi)同學(xué)們的第二次，第三次，況且，一個(gè)班起內(nèi)訌，這是多么可恥的一個(gè)錯(cuò)誤啊，老師您領(lǐng)導(dǎo)我們這一個(gè)班，就是希望我們團(tuán)結(jié)起來(lái)，力爭(zhēng)上游，可我卻……學(xué)校本該是一個(gè)圣潔的場(chǎng)所，卻被我的一失足，使原本圣潔的校園蒙上了復(fù)雜的社會(huì)成分。老師您沒(méi)有把此事推給學(xué)校，說(shuō)明您關(guān)心我們，您的心我知道，我闖的禍造成的影響?yīng)q深。

　　3、影響個(gè)人綜合水平的提高，使自身在本能提高的條件下未能得到提高，此時(shí)違背父母的意愿，實(shí)乃不孝。剛開(kāi)學(xué)半個(gè)月，我就發(fā)生了這種違反道德的事情，對(duì)班級(jí)的影響更大。

　　在深刻的自我反思之后，我決定有如下個(gè)人整改措施：

　　1、和同學(xué)、班干部以及老師加強(qiáng)溝通。保證今后不再出現(xiàn)違反校紀(jì)校規(guī)的情況。

　　2、提高認(rèn)識(shí)，狠抓落實(shí)，大力開(kāi)展批評(píng)與自我批評(píng)。我承認(rèn)，這次打架的行為，我應(yīng)負(fù)有不可推卸的責(zé)任。這同時(shí)也暴露出了遵守校風(fēng)校紀(jì)認(rèn)識(shí)上不夠重視。

　　3、知羞就改，亡羊補(bǔ)牢，狠抓落實(shí)。我要以這次打架事件作為一面鏡子時(shí)時(shí)檢點(diǎn)自己，批評(píng)評(píng)和教育自己，自覺(jué)接受監(jiān)督。我要知羞而奮進(jìn)，亡羊補(bǔ)牢、狠抓落實(shí)，化羞恥為動(dòng)力，努力學(xué)習(xí)。我要通過(guò)這次事件，提高我的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任措施。我有決心、有信心改正！

　　此致

敬禮！

　　檢討人：xxx

　　20xx年x月x日

5、學(xué)生打架事件的檢討書(shū)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、老師：

　　今天，我們班級(jí)在下課期間發(fā)生了打架事件，嚴(yán)重地違反了學(xué)校紀(jì)律，造成教室一片混亂，違反了校紀(jì)班規(guī)，讓領(lǐng)導(dǎo)、老師們?yōu)榇司拘臒馈?/p>

　　根據(jù)《小學(xué)生日常行為規(guī)范》與《小學(xué)生守則》的規(guī)定，我們嚴(yán)重違反了第五章關(guān)于禁止學(xué)生參與打架斗毆的規(guī)定。面對(duì)我們班級(jí)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的紀(jì)律問(wèn)題，我感到非常的難過(guò)與痛心。對(duì)此，我深感對(duì)不起老師、對(duì)不起領(lǐng)導(dǎo)、對(duì)不起父母，更加對(duì)不起為我們營(yíng)造這么良好教育環(huán)境的歷代學(xué)校教育工作者。

　　在這次下課打架事件當(dāng)中，我扮演了一個(gè)帶頭人的`角色，造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。我身為班級(jí)體育委員，身為一名班干部竟然這樣的無(wú)視校規(guī)班規(guī)，僅僅為了發(fā)泄憤怒就動(dòng)手打同學(xué)，導(dǎo)致同學(xué)輕傷，我真是萬(wàn)萬(wàn)不應(yīng)該。

　　我作為一名體育委員，學(xué)校體訓(xùn)部成員，空有一個(gè)好身體，沒(méi)有將本領(lǐng)用在恰當(dāng)?shù)牡胤?，至今為止也僅僅為學(xué)校贏得了一點(diǎn)點(diǎn)榮譽(yù)，就這樣肆無(wú)忌憚的放肆放縱。對(duì)此，我實(shí)在感到羞愧。

　　在此，我自愿接受學(xué)校處理，自愿引咎辭退體育委員職務(wù)，自愿引咎退出學(xué)校體訓(xùn)部。

　　萬(wàn)分抱歉！

6、學(xué)生打架斗毆的檢討書(shū)

政教處老師：

　　對(duì)不起，老師！關(guān)于我此次在學(xué)校打架。我已經(jīng)犯下了一個(gè)原則性錯(cuò)誤的嚴(yán)重問(wèn)題。我知道學(xué)校明文規(guī)定學(xué)生不準(zhǔn)參與打架斗毆，我的老師對(duì)我此次犯錯(cuò)也很生氣。我也知道，一個(gè)學(xué)生不應(yīng)該違反校規(guī)、違反紀(jì)律，應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，做自己分內(nèi)的事。這是一個(gè)基本的責(zé)任，也是最基本的'義務(wù)。

　　但我不連最基本的也做不到?，F(xiàn)在，我犯了大錯(cuò)，我才深深地感到后悔。我指的我應(yīng)該以此次違紀(jì)事件作為鏡子，好好地檢點(diǎn)自己的錯(cuò)誤。批評(píng)和教育自己，自覺(jué)接受監(jiān)督。我要知道羞恥并喚醒我的警覺(jué)。我才能夠銳意進(jìn)取，糾正我這樣那樣的錯(cuò)誤，我也要通過(guò)這次事件，努力提高我的思想覺(jué)悟，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

　　我今后要遵守學(xué)校鐵的紀(jì)律，嚴(yán)格遵守學(xué)校各種規(guī)章制度。我要將這次在學(xué)校打架傷人的錯(cuò)誤，牢牢印刻在心。謹(jǐn)記錯(cuò)誤，努力進(jìn)取，一心一意地學(xué)好各項(xiàng)科學(xué)文化知識(shí)。

　　關(guān)于這次在學(xué)校打架，首先一點(diǎn)就是我個(gè)人自律能力欠缺。其次也是不愛(ài)護(hù)同學(xué)的表現(xiàn)，各位同學(xué)都是爹媽生的，每個(gè)人都一樣都應(yīng)該得到一份尊重。而我卻因?yàn)橥瑢W(xué)一時(shí)激怒了我就對(duì)他大打出手，實(shí)在是不應(yīng)該，也是年輕幼稚的表現(xiàn)。我為我因?yàn)橛字啥赶碌腻e(cuò)誤感動(dòng)悔恨。

　　我知道我應(yīng)該認(rèn)真檢討自己的行動(dòng)：第一，我為自己的脾氣，性格做深刻的思考和檢討。我脾氣真的不好，我不冷靜，應(yīng)該通過(guò)這次事件我清楚地了解了自己的錯(cuò)誤，今后一定積極改正。第二，我也應(yīng)該團(tuán)結(jié)有愛(ài)。我今后不但不和同學(xué)打架，而且還應(yīng)該與同學(xué)有愛(ài)互助。同學(xué)在其他方面若是有困難，我在自己力所能及的范圍內(nèi)加以幫助。

敬禮！

7、學(xué)校學(xué)生打架的檢討書(shū)

尊敬的老師、親愛(ài)的同學(xué)們：

　　我們懷著無(wú)比懊悔的心情寫下這份檢討書(shū)，以向大隊(duì)老師和同學(xué)們表11月21日這起打架的事件，讓我們后悔不已，作為一名在校學(xué)生，打架屬于嚴(yán)重的違紀(jì)行為，作為一名學(xué)生，就要有學(xué)生的樣子，團(tuán)結(jié)、友愛(ài)是我們的本分。沖動(dòng)不能解決任何事情，反而會(huì)弄巧成拙，破壞大隊(duì)同學(xué)之間的團(tuán)結(jié)，有失老師的信任，我們對(duì)此做法感到愧疚！

　　這件事情在大隊(duì)造成了極壞的影響，破壞了大隊(duì)的形象，也對(duì)劉松林同學(xué)造成了傷害，在此，我們表示萬(wàn)分的歉意和愧疚。經(jīng)過(guò)這幾天的反思，我們覺(jué)得自己的行為是幼稚并沖動(dòng)的！做人要有忍讓度的道理，不管做什么事情都要忍讓，人的優(yōu)雅關(guān)鍵在于控制自己的情緒，用暴力傷害人是最愚蠢的一種行為?？墒悄翘煳覀儧](méi)有做到，事情發(fā)生后，自己才想明白，在此特向老師和同學(xué)們表示歉意，這件事情是我們不對(duì)，影響了同學(xué)們的學(xué)習(xí)生活。

　　我們對(duì)這件事進(jìn)行了深刻反省，這在我們今后的人生成長(zhǎng)道路上，無(wú)疑是一次關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折。在此，我們?cè)谙蚶蠋熀屯瑢W(xué)們做出深刻檢討的同時(shí)，也向你們表示發(fā)自內(nèi)心的感謝。通過(guò)各位領(lǐng)導(dǎo)的教育，今后不管任何事都要三思而后行，不辜負(fù)老師們的期望，我們?cè)敢饨邮艽箨?duì)對(duì)我的處理；同時(shí)，我們將用自己的行動(dòng)來(lái)證明我們痛改前非，更加努力的學(xué)習(xí)，請(qǐng)老師和同學(xué)們相信我們！

　　此致

敬禮！

　　檢討人：XXX

　　20xx年X月X日

8、學(xué)生打架的檢討書(shū)

敬愛(ài)的老師：

　　今天，我懷著愧疚、懊悔和忐忑的心情給您寫下這份檢討書(shū)，以向您表示我對(duì)曠課這種惡劣行為的深痛惡絕及打死也不再曠課的決心。

　　早在我剛踏進(jìn)這個(gè)班級(jí)的時(shí)候，您就已經(jīng)三令五申，一再?gòu)?qiáng)調(diào)，全班同學(xué)，不得遲到，不得曠課。其時(shí)，老師反復(fù)教導(dǎo)言猶在耳，嚴(yán)肅認(rèn)真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經(jīng)深刻認(rèn)識(shí)到此事的重要性，于是我一再告訴自己要把此事當(dāng)成頭等大事來(lái)抓，不能辜負(fù)老師對(duì)我們的一片苦心。

　　然而，正如高爾基說(shuō)過(guò)的那樣---當(dāng)你把一件是看得十分重要的時(shí)候，磨難和失敗就接踵而來(lái)了。比如有一次早晨出操，我在5:50點(diǎn)就飛快的洗漱完畢，穿戴整齊，看著時(shí)間還多，我甚至還在頭上打了一點(diǎn)摩絲，可當(dāng)我來(lái)到操場(chǎng)上，卻發(fā)現(xiàn)一個(gè)人也沒(méi)有，正當(dāng)我著急的環(huán)顧四周看看有沒(méi)有人的時(shí)候--我醒了，原來(lái)剛才的鏡頭全都是夢(mèng)，一看表，媽呀都6:30了，而那天正趕上您體貼入微的來(lái)給我們點(diǎn)名，我卻沒(méi)能趕上去聆聽(tīng)您關(guān)懷的教誨，深感惋惜，深感惋惜呀!只怪我把起床這件事情看得太重，竟然夜有所思晨有所夢(mèng)!唉，無(wú)奈呀無(wú)奈。又有一次，我正興致高昂的洗澡，準(zhǔn)備洗完澡了要去上課，誰(shuí)知當(dāng)我洗完澡來(lái)到宿舍房間門前，發(fā)現(xiàn)里面一個(gè)人也沒(méi)有，我又忘帶鑰匙被反鎖在門外不得入門穿衣，全身只著一條褲衩，連出門打電話求援的機(jī)會(huì)都沒(méi)有啊!硬生生又曠了一堂老師給我們精心預(yù)備的無(wú)比生動(dòng)的課，錯(cuò)過(guò)了一次老師嘔心瀝血給我們制做的知識(shí)大餐。郁悶呀郁悶!這枚小小的鑰匙在我的求學(xué)路上狠狠的拌了我一跤!但歸根結(jié)底，還是由于我的粗心大意，對(duì)舍友的出門時(shí)間了解不足所造成的。憶起當(dāng)時(shí)，環(huán)顧現(xiàn)在，我當(dāng)時(shí)就應(yīng)該不顧有傷風(fēng)化，跑出去給舍友打電話，拼死也要上課的!但，悔亦晚矣，悔亦晚矣!而其他那些諸如記錯(cuò)課表、鐘表停走，鬧鈴壞掉的事情我就不想多說(shuō)了，我知道這些理由說(shuō)出來(lái)都是不能成立的，因?yàn)?，這所有的問(wèn)題都只能歸結(jié)于我，還未能達(dá)到一個(gè)現(xiàn)代大學(xué)生該具有地認(rèn)識(shí)問(wèn)題的水平。未能對(duì)老師們的辛勤勞作做出回報(bào)，我越來(lái)越清晰地感覺(jué)到我是一個(gè)罪人!對(duì)于我曠課的事情，所造成的嚴(yán)重后果如下：

　　1、 讓老師擔(dān)心我的安全。本應(yīng)按時(shí)出現(xiàn)的我未能按時(shí)出現(xiàn)，試問(wèn)怎么不會(huì)讓平時(shí)十分關(guān)心愛(ài)護(hù)每一個(gè)學(xué)生的老師擔(dān)心。而這樣的`擔(dān)心很可能讓老師整天工作分心，造成更為嚴(yán)重的后果。

　　2、 在同學(xué)們中間造成了不良的影響。由于我一個(gè)人的曠課，有可能造成別的同學(xué)的效仿，影響班級(jí)紀(jì)律性，也是對(duì)別的同學(xué)的父母的不負(fù)責(zé)。

　　3、 影響個(gè)人綜合水平的提高，使自身在本能提高的條件下未能得到提高，違背父母的意愿，實(shí)乃不孝。

　　如今，大錯(cuò)既成，我深深懊悔不已。深刻檢討，認(rèn)為深藏在本人思想中的致命錯(cuò)誤有以下幾點(diǎn)：

　　1、 思想覺(jué)悟不高，對(duì)重要事項(xiàng)重視嚴(yán)重不足。就算是有認(rèn)識(shí)，也沒(méi)能在行動(dòng)上真正實(shí)行起來(lái)。

　　2、 思想覺(jué)悟不高的根本原因是因?yàn)楸救藢?duì)他人尊重不足。試想，如果我對(duì)老師有更深的尊重，我會(huì)提前半個(gè)小時(shí)起床，也不會(huì)在夢(mèng)里對(duì)自己5:50就做好準(zhǔn)備的事情沾沾自喜，就會(huì)更早的發(fā)現(xiàn)那只是一個(gè)夢(mèng)，這樣夢(mèng)醒了也不會(huì)遲到，錯(cuò)誤也不會(huì)發(fā)生了。

　　3、 平時(shí)生活作風(fēng)懶散。如果不是因?yàn)閼猩ⅰ⒋中拇笠?、記憶力水平低，我怎么?huì)把教學(xué)秘書(shū)如此辛苦制作出來(lái)的課表忘記?

　　4、 平時(shí)和舍友交流不足，未能做到真正意義上的團(tuán)結(jié)同學(xué)，試想，若我和舍友交流充足，怎會(huì)不知道他們何時(shí)離開(kāi)宿舍 若我和他們真正做到好好團(tuán)結(jié)，他們又怎會(huì)不知道我在洗澡?若更進(jìn)一步我和他們相邀一塊上學(xué)，曠課的事還有可能發(fā)生嗎?

　　簽名：xxxx

　　日期：年 月 日